胃瘻交換のお申込み

当院では近隣の医療機関からのご依頼により胃瘻交換を実施しています。（患者さんやご家族からの直接の予約はお受けできません）

• 胃瘻交換をご希望の場合は、地域医療連携室にお電話していただき、必要書類を下記からダウンロードしてください。
• 胃瘻交換依頼書に必要事項をご記入の上、地域医療連携室へFAXをお願いします。
• 問診票と同意書については、患者さんやご家族にご説明と同意をもらい当日ご持参ください。

必要書類

• 胃瘻交換依頼書（PDF 85KB）
• 胃瘻交換問診票（PDF 48KB）
• 胃瘻交換術についての説明と同意書（PDF 128KB）

• 総合受付にて、受付の手続きをお願いします。
  「診療情報提供書」を持参された場合は提出をお願いします。受付より案内があります。
• 2階 内視鏡室にて、問診票・同意書を提出してください。
• 胃瘻交換実施後、帰宅になります。
  （鎮静剤を使用した場合は、処置室で30分～1時間程度安静にしていただきます。）